第283章 Whipple（感谢太上鸿蒙祖师的盟主！）
第283章 Whipple（感谢太上鸿蒙祖师的盟主！） (第1/2页)14：05。
开台！
李建平的刀尖从患者右上腹的皮肤，往下拉，随後向右侧延伸。
标准的右上腹反L型切口。
这种切口设计，能够最大程度地暴露右上腹的器官。
切开表皮後，血液渗出。
江河左手持纱布迅速压迫渗血点。
护士递上电刀。
电流的高频热能瞬间将出血的微小血管凝固。
“拉开。”李建平下达指令。
江河双手持拉钩，卡入切口边缘，向两侧平稳发力。
皮下脂肪层、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横筋膜层层显露。
李建平依次切开各层组织。
江河配合得严丝合缝。
切开腹膜，腹腔正式暴露。
李建平放下电刀，将手伸入腹腔。
常规探查。
顺序严格遵循从远及近、从非病变区到病变区的原则，以防肿瘤细胞被手套带至健康腹膜。
李建平的手指依次滑过盆腔、结肠旁沟、小肠系膜根部。
确认没有异常的结节。
随後，手向上移，探查肝脏的左右叶表面。
“肝脏质地柔软，无触及转移结节。”李建平说道。
最後，他的手指探入小网膜孔（Winslow孔），触摸胰头区域的肿块。
“胰头质硬肿块，约4x3厘米，包绕胆总管下段，未侵犯肠系膜上静脉。”
李建平抽出手，用生理盐水冲洗手套：“确认无腹腔广泛转移，具备切除指征。”
此时，在手术台侧方担任三助的邵非，一直观察着江河的动作，然後忍不住在心中评价了一句：
【挡板给得很快，动作很熟练，根本不像是第一次做这台手术。】
14：32。
探查结束，手术进入第二阶段。
李建平：“切开十二指肠外侧腹膜。”
他使用电刀，沿着十二指肠的边缘切开。
经典的Kocher切口。
切开後，李建平手指伸入十二指肠後方，进行钝性分离。
江河则将胃和十二指肠向左侧牵拉。
随着牵拉，十二指肠和胰头被整体向腹腔中央翻转，暴露出了後方的下腔静脉和腹主动脉。
视野清晰。
接下来，是今天这台手术最核心的验证环节。
需要找到胃十二指肠动脉（GDA）。
并验证江河在术前提出的【逆向灌注想法】。
李建平仔细解剖，拨开周围的淋巴脂肪组织。
很快，一根明显粗壮的动脉显露出来。
李建平道：“找到GDA了，确实存在代偿性增粗。”
按照术前预案，
江河道：“准备无创血管夹，术中超声推过来。”
护士迅速递上无创血管夹。
这种血管夹的内侧有细密齿纹，弹力经过特殊设定，能够阻断血流而不压碎血管内膜。
超声医生推着术中超声仪来到台前，将无菌套包裹的超声探头递给李建平。
探头放置在肝总动脉的表面。
超声屏幕上，多普勒血流信号强烈闪烁，代表着此时肝脏的血供非常充足。
李建平：“测定初始血流速度。”
超声医生：“肝固有动脉收缩期峰值流速65cm/s，血流充沛。”
李建平接过江河递来的无创血管夹：“现在夹闭GDA，进行阻断试验。”
血管夹夹在GDA的根部。
肉眼可见。
GDA远端干瘪下去。
李建平再次将超声探头贴上肝动脉。
所有人看向超声屏幕。
屏幕上，彩色血流信号瞬间黯淡，多普勒波形几乎平坦。
超声医生道：“血流骤降，肝固有动脉未探及明显搏动性血流信号。”
李建平握着探头的手微微一紧，随後迅速松开血管夹。
屏幕上，血流信号瞬间恢复。
江河的想法被彻底证实。
患者的腹腔干已经完全堵塞，肝脏的全部血供，都是依靠这根GDA从肠系膜上动脉逆向抽调上来的。
如果刚才按照常规手术步骤剪断GDA，患者的肝脏将立刻失去血液供应，面临术後急性肝衰竭。
全国的转播屏幕前，许多同僚都在对着术前资料纷纷探讨。
“这是什麽步骤？”
“测试逆向灌注。”
“徐主任，这个步骤是不是不在常规Whipple术里？”
“对，正因为如此，这场直播才显得更加重要，这是为了我们面对同样情况病患时候的一份标准指南，好好学吧。”
“明白。”
“不过，这是谁提出来的想法？”
“不清楚，应该是李建平主任吧。”
“真不愧是瑞金团队啊……这都敢拿来做手术直播。”
“确实。”
手术台上。
李建平按照江河的术前预案，道：“判断无误，进入高危血管保留模式。”
15：37。
“撤掉超声刀。”
护士立刻将超声刀移出主操作区。
在2009年，超声刀是普外科先进的止血切割工具。
但它的工作原理是利用高频机械振动产生热能，刀头瞬间温度可达150度以上。
在这个距离的血管剥离中，超声刀的热传导效应极易灼伤GDA的血管内膜，导致术後血管内血栓形成，同样会造成肝脏缺血。
换双极电凝，镊子。
这也是江河在术前提出的方案。
被李建平狠狠采纳。
没办法，江河的提议是面面俱到，让人反驳都找不到空间。
这还不采纳，那就纯纯笨蛋了。
双极电凝的电流，仅在镊子的两个尖端之间流动，热损伤范围可以控制在1毫米以内。
江河在对面，将两块湿纱布垫在GDA周围的组织上。
湿纱布可以进一步吸收周围的热量，保护血管。
李建平开始动手。
左手持无齿镊，轻轻提起GDA表面的致密结缔组织，右手持双极电凝，夹住组织，踩下踏板。
细微的电流声响起。
组织变白，凝固。
换用剪刀，贴着凝固的边缘，剪开一毫米的组织。
毫米级推进，步步为营。
此时，为了让李建平能够看清後方的间隙，江河必须用拉钩将胰头向左下侧牵引。
通常情况下，一助会使用较大的力量将胰腺拉开，以获得最大的手术视野。
但江河观察着GDA血管壁的搏动幅度。
随後，他将角度下调15度。
这也是他在术前说过的技巧，现在果然用上！
效果拔群！
由於GDA代偿增粗，血管壁变得比平常薄了。
所以不能按照平常的牵拉力度和角度。
下压15度，自然又丝滑。
视野清晰的同时，施加在GDA上的横向撕扯力被卸掉了大半。
就是这种顶级小细节，最为恐怖。
看似微小，实际上都是後世20年总结出来的顶级经验。
放在这个年代，真的就是降维打击了。
主刀李建平瞬间察觉到了手感的变化。
组织张力适中，没有紧绷感。
血管周围的解剖层次自动显露，顺滑如山涧冰泉。
李建平现在也没办法分析那麽多，他只是觉得很舒服，於是说道：“牵拉角度不错，维持住。”
江河：“明白，保持当前张力。”
17：01。
一个半小时过去。
血管前壁的结缔组织被一点点剥除。
GDA逐渐清晰。
然而，解剖进入到了最困难的区域：
胰头钩突部。
这里是胰腺嵌入肠系膜血管後方的位置。
由於肿瘤的慢性压迫，周围发生了严重的炎症反应，导致组织间隙消失，形成了致密炎症粘连。
李建平出了点汗。
巡回护士迅速上前，用纱布替他擦拭。
他道：“粘连太重，分界线不清。”
分离钳尖端轻挑起纤维的时候，
还是出现了意外。
GDA侧壁出现了一个仅约2毫米的撕裂破口。
这是没办法的事情。
在高强度的复杂外科手术中，
脆弱的脏器只要出现一点点破损，导致的最直接问题就是出血。
大出血，是伴随每个外科医生一生的难题，也是很多人一生的梦魇。
转播屏幕前，专家们心绪一紧。
在这个深度下发生动脉破裂，处理稍有不慎，便会导致血管彻底断裂。
好在瑞金的团队过於顶级。
这种危险情况，他们没经历过一百次，也经历过五十次了。
麻醉医生立刻开口：“注意失血，开通加快补液通道。”
所有人也开始行动。
危机处理，最考验一个人的水平和意识。
江河自然不会慌乱。
他抓过吸引器，探入血液积聚的最低点。
满功率运转，迅速抽吸积血，给主刀提供视野。
别看只是一个简单的操作，换做萌新来做，都有可能会出问题。
就类似於平常开车大家都会开。
但一旦遇到了紧急情况，很多人就懵了，甚至会出现把油门当刹车踩的情况。
这是老司机和萌新的最大区别。
江河当然是纯纯的老司机。
做到这一点，只能说明他是一个非常优秀的一助。
但江神之所以被称之为神。
是因为他还有一手盲视绝活。
江河的手指在盲视下操作。
找到位置——
压住撕裂口！
血流戛然而止。
吸引器在三秒内将周围的残血吸取干净。
术野重新变得清晰。
整个过程，不到五秒。
手术台众人，全部抬头看了江河一眼。
眼神中藏不住的惊讶！
大家心中异口同声：还能这样的？
作为瑞金的顶级团队，他们自然有一套处理出血的办法。
只是，江河的反应快过了他们所有人。
在大家的动作到来之前，他已经完美地完成了一助的工作。
吸干净了血液，为主刀提供了清晰的视野。
附一院转播间。
大家既觉得江河厉害，又紧张得不行。
唯独许晨顿感恍惚。
江河熟悉的动作，就像是当时和杨煦的配合一样……
当时看完之後，自己内心膨胀，便想着要在江河面前表现表现，结果弄巧成拙。
经历了这段时间的沉淀，再次看见这种非人操作，许晨内心，竟生出了一种完全不一样的感觉。
这种感觉难以形容，十分复杂。
最终化为一抹深深的尊重。
——江河，跟普通人是不一样的，无论是能力还是心性，真的。
锺老也忍不住感叹了一句：“老徐，当时就是这样。”
徐文培点头：“江河的盲视止血，确实是他的独门绝技，很强。”
说罢。
他转头跟主治们说：“好好看，好好学。”
主治们：“？？？”
——老大，这真的是我们能学得来的吗？
手术台上。
李建平继续操作：“无创血管阻断钳，两把。”
护士迅速将其拍入手中。
李建平顺着江河手指压迫的位置，看准破口的上下游。
“江河，我夹近端，你稍退半毫米。”
“退了。”
第一把阻断钳准确夹住破口上方的血管。
第二把阻断钳夹住破口下方。
血流被完全阻断。
“江河，松手。”
江河移开手指。
破口暴露在视野中，不再出血，只有少量残余血液渗出。
“生理盐水冲洗。”
江河立刻拿起冲洗球清洗破口。
2毫米的纵行撕裂，边缘薄且不规则。
李建平神色凝重：“准备修补，6-0Prolene滑线，无损伤血管针。”
Prolene线是一种单股不可吸收的聚丙烯缝线，表面光滑，穿过组织时摩擦力极小。
6-0的型号意味着它的直径细如发丝，专门用於精细的微小血管吻合与修补。
持针器递到李建平手中。
“边距留0.5毫米，针距1毫米，间断缝合。”
进针、出针、提线。
三针间断缝合，收尾，打结。
“剪线。”
“好。”
“松开远端阻断钳。”
“好。”
护士记录时间。
远端血管钳撤除。
血液少量回流，测试缝合口张力。
“未见渗漏。”
“松开近端阻断钳。”
“好。”
高压动脉血流重新冲入GDA。
血管再次充盈。
观察片刻，发现修补处不再出血，缝合很成功。
江河拿过一块温热明胶海绵，覆压在缝合口上。
“压迫止血，观察5分锺。”
时间一分一秒流逝。
5分锺後。
江河用温盐水冲去明胶海绵。
缝合口干净清爽，没有一丝漏血。
更重要的是，触摸血管远端，搏动依然强劲有力，说明修补没有造成管腔的狭窄。
“修补成功，远端血流良好。”江河汇报道。
李建平：“嗯，继续游离剩下的粘连。”
17：45。
团队的动作变得更加谨慎。
接下来是繁琐的标本离断步骤。
Whipple手术之所以被称为普外科的珠穆朗玛峰，
就是因为它需要切除多个器官的一部分，然後再进行复杂的消化道重建。
这非常麻烦。
光是把流程给你讲一遍，你都会听到力竭。
别说亲自上手做了。
李建平说：“离断胃窦。”
江河递上闭合器。
一排钛钉瞬间将胃壁切断并缝合。
接着，将空肠提起，找到Treitz韧带下方15厘米处，再次使用闭合器切断。
随後是胰颈离断。
由於要保留GDA，这一步基本上没什麽操作空间。
李建平道：“准备吸引器，随时处理胰液。”
江河点头，手持吸引器，紧贴着切面，稳如老狗。
李建平切断胰腺实质。
遇到细小的出血点立刻用缝紮止血。
最後，是胆总管。
一刀切下。
至此，胃窦、空肠上段、胰头、胆囊及胆总管连同肿瘤块，终於作为一个完整的标本被切除下来。
“标本移除，送冰冻病理。”
“温盐水，大量冲洗创面。”
江河拿着吸引器，不断抽着血水。
感觉有点子新鲜。
——我不在Whipple术中当一助很多年。
使用吸引器的感觉，莫名还有些怀念呢。
血水被不断抽离。
冲洗液由红变淡，最终变得清澈透亮。
术野中央。
历经磨难的GDA依然静静地躺在那里，伴随着心跳，坚定搏动着，向肝脏输送着生命之源。
李建平的表情终於微微松弛。
他抬头看向对面的江河道：“切除阶段顺利完成，先休息一下吧。”
江河：“收到。”
到此为止，这台手术算是做完了一半。
阶段性成功了！
全国各地的转播大厅内，爆发出一阵掌声。
陈云生品着茶，不由得感慨道：“江河，真是阔以哦。”
马卫国表示质疑：“这娃娃，真是二十一岁？”
陈云生摇头：“不晓得，怕是从娘胎里头开始做手术吧。”
19：30。
巡回护士道：“主任，冰冻病理结果出来了，切缘阴性，未见肿瘤细胞。”
李建平点了点头。
切缘阴性。
意味着肿瘤切除阶段达成了根治标准。
接下来就要开始下一步操作了。
Whipple手术的後半部分。
致死率最高的——
消化道重建。
在Whipple手术中，胰腺残端需要与空肠重新连接，以便胰液能够顺利排入肠道。
如果吻合口愈合不良，胰液就会漏入腹腔，溶解周围的血管和器官，导致术後大出血甚至患者死亡。
专业术语上管这叫做胰漏。
为了最大程度降低胰漏风险，瑞金团队在术前讨论中敲定了端侧套入式吻合方案。
李建平接过电刀。
器械护士递上装有4-0丝线的持针器。
吻合正式开始。
第一步是缝合胰腺被膜与空肠的後壁浆肌层。
进针，穿过胰腺後方的被膜组织。
针尖刚一透出，江河的无齿镊已经稳稳地等在那里，夹住针尖，顺势拔出，带出缝线。
李建平抬头，略显惊讶地看了江河一眼。
江河平静地点头示意。
李建平心中，忽然有种好舒爽的感觉。
怎麽形容呢……就好像江河是他肚子里的蛔虫，高山流水遇知音的感觉。
在这一瞬间，李建平突然有点理解了锺老所说的江河戒断症是什麽意思。
肯定的啊……
以後肯定要重新适应一下笨笨的一助……
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